无棣县城镇职工基本医疗保险实施办法

棣政办发〔2011〕88号

无棣县人民政府办公室

关于印发无棣县城镇职工基本医疗保险

实施办法的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，各企事业单位：

《无棣县城镇职工基本医疗保险实施办法》已经县政府研究同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

二○一一年十二月二十二日

无棣县城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章  总则

第一条  为加快推进城镇基本医疗保障制度建设，提高医疗保险统筹层次，完善医疗保障体系，根据市政府办公室《关于印发滨州市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法的通知》（滨政办发〔2011〕61号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助、公务员医疗补助、补充医疗保险等。

第三条  本办法适用于我县行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业（含有雇工的个体工商户）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同），以及城镇无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。

第四条  城镇职工医疗保险遵循统一政策，逐步过渡，分步实施的原则，在“市级统筹”3年过渡期内逐步过渡到全市统一标准。医疗保障水平与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。

      第五条  县人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构，按照市级统筹的要求，具体负责我县医疗保险工作。

第二章 医疗保险费缴纳

第六条  基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。各类用人单位均应按照属地管理原则依法办理医疗保险登记，向医疗保险经办机构申报缴纳手续。

    （一）用人单位以上一年度职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费。

     （二）缴费基数低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按不低于全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳。

（三）医疗保险经办机构依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“社会保险法”）等规定对用人单位及其职工的工资总额进行审核、稽核。

第七条  灵活就业人员按不低于上年度全市在岗职工平均工资的60%为基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。

第八条  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和个人，应同时参加大额医疗救助，缴纳大额医疗救助金。

（一）大额医疗救助金由用人单位和职工个人按每人每月10元的标准共同缴纳，用人单位和职工个人各承担5元。

（二）灵活就业人员和退休人员分别按每人每月10元、5元的标准由个人缴纳。

（三）退休人员缴纳的大额医疗救助金由医疗保险经办机构从其医疗保险个人账户中扣缴。

第九条  根据我县经济发展状况，在“市级统筹”3年过渡期内适时启动实施公务员医疗补助制度。参加公务员医疗补助的用人单位，其职工和退休人员应缴纳的大额医疗救助金从公务员医疗补助经费中列支。

第十条  有条件的企业（含自收自支的事业单位），在参加基本医疗保险的基础上可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费控制在企业工资总额的4%以内，可从职工福利费中列支。具体支付办法，须经企业职工代表大会通过后实施。

第十一条  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并以上年度全市退休人员人均医疗费用为标准一次性为退休人员缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

第十二条  困难企业(含自收自支的事业单位)和灵活就业人员全额缴费（补缴）确有困难的，经单位或本人申请、医疗保险经办机构认定后，可只缴纳基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金，暂不建立个人账户，统筹基金缴纳比例为6%。医疗保险经办机构按规定支付应由统筹基金和大额医疗救助金承担的医疗保险待遇。

第十三条  建立退休人员最低缴费年限制度。

（一）退休人员医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年的，退职人员累计缴费年限（含视同缴费年限）满25年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。累计缴费年限不足的，须在退休时按退休当年的缴费基数和比例一次性补缴。一次性补缴的基本医疗保险费全部转入统筹基金，不计入个人账户。

（二）我县启动城镇职工基本医疗保险之前符合国家政策的连续工龄与启动后的实际缴费年限合并计算基本医疗保险缴费年限。

（三）符合参保条件的人员（含在职、退休、退职人员）自2001年10月1日至2011年12月31未缴费或中断缴费的，需一次性补交基本医疗保险费。退休或退职人员补交医疗保险费按不低于全市上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳，缴费比例5%。未按规定补缴的，不能享受退休人员基本医疗保险待遇，有个人账户的将个人账户金退还本人，终止基本医疗保险关系。

第十四条  建立参保缴费约束制度。

（一）用人单位及其职工、灵活就业人员初次参保，应当从应参保之月起缴纳医疗保险费。其中在我县启动城镇职工基本医疗保险制度前成立的单位和参加工作的职工，自我县启动城镇职工基本医疗保险制度之月起缴费；在我县启动城镇职工基本医疗保险制度后新成立的单位和参加工作的职工，自成立和参加工作之月起缴费。

（二）初次参保和无故中断缴费6个月以上的，从缴费（补缴）次月起享受医疗保险待遇，并进入医保待遇过渡期，第一个缴费年度统筹金最高支付限额10000元；第二个缴费年度统筹金最高支付限额20000元。医疗费超出年度最高支付限额以上部分，按大额医疗救助金的规定执行。从第三个缴费年度开始正常享受医疗保险待遇。

（三）灵活就业人员应当按年度足额缴纳医疗保险费，于每年上半年缴纳当年的医疗保险费。逾期不缴的，停止享受医疗保险待遇，补缴欠费后其医保待遇按初次参保处理。

（四）欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大额医疗补助金不予支付。

第十五条  逐步建立参保缴费激励制度，将待遇标准与缴费年限和缴费基数适当挂钩。

第三章　医疗保险待遇

第十六条  基本医疗保险个人账户划拨比例：

在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费工资的3%划入；在职职工45周岁以上的，按照本人缴费工资的3.5%划入；退休人员按照本人养老金的4%划入。个人账户基金通过社会保障卡按月支付。

第十七条  基本医疗保险住院医疗待遇：

（一）在本市一、二、三级医院住院起付标准分别为500、600、700元，一个自然年度内第二次住院起付标准递减100元，第三次住院取消起付标准。

（二）一个自然年度内统筹基金支付的医疗费用封顶线为5万元，起付标准以上、封顶线以下符合政策的医疗费用，统筹基金按规定的比例支付。

（三）在本市一、二、三级医院住院，纳入统筹基金支付比例分别为90%、85%、80%。

第十八条  大额医疗救助待遇：

一个自然年度纳入统筹基金封顶线以上、符合政策的医疗费用，从大额医疗救助金支付，最高支付15万元，原则上每年报销两次。报销比例由县医疗保险经办机构测算，最高不超过80%。

第十九条  基本医疗保险门诊大病病种名录及鉴定标准按照全市统一规定执行，逐步实行按病种类别限额管理，并在一个自然年度内，统筹基金起付标准及报销比例按市内二级医院标准执行，门诊大病医疗费用与住院医疗费用合并计算。

第二十条  参保人员的普通门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。逐步改革个人账户管理办法，开展普通门诊统筹。

第二十一条  无责任人的意外伤害事故和不属于企业生育保险覆盖范围的参保人员计划内生育住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定后纳入统筹基金支付范围。

第二十二条  下列情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围：

（一）各种自费药品、异型包装药品，未经批准的外购药品；

（二）挂号费，病历工本费，出诊费，伙食费，就（转）诊交通费，急救车费，住院陪护费，护工费，空调费，门诊煎药费等费用；

（三）医疗咨询费，检查治疗加急费，点名和预约手术附加费，自请特别护士等特需医疗服务费；

（四）未经医疗保险经办机构批准的各种体格检查费，劳动能力鉴定费；

（五）各种整容、美容、矫形、健美手术、减肥、增胖、增高、更换假肢、义齿、义眼、生理缺陷治疗、药品费；

（六）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（七）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（八）未经物价和卫生主管部门批准，医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。

（九）因工（公）负伤、职业病、企业女职工生育发生的医疗费用；

（十）参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；

（十一）因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用；

（十二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用；

   （十三）国家、省、市规定不属于基本医疗保险范围的其它医疗费用。

第四章 医疗保险基金管理

第二十三条  基本医疗保险基金由县医疗保险经办机构统一筹集管理，纳入县财政社保专户，实行收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十四条  基本医疗保险基金的银行计息办法，按三个月定期银行存款利率计息。

第二十五条  县人力资源社会保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，县审计部门定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。对挪用基本医疗保险基金的，视情节轻重，对主管人员和其他责任人员按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第二十六条  成立由县监察、财政、卫生、人力资源和社会保障、物价等部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表及有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第二十七条  县人力资源社会保障行政部门建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒时，及时向县政府报告，并建议进行政策调整。

第二十八条　医疗保险经办机构和用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第五章   医疗服务管理

 第二十九条　基本医疗保险医疗服务实行定点管理和协议管理。建立全县定点医疗机构和零售药店（以下简称定点医药机构）统一监管机制，推行信用等级制度、定岗医师制度，完善准入退出竞争机制。

第三十条  城镇基本医疗保险定点医药机构资格认定由市人力资源社会保障行政部门负责。市医疗保险经办机构与获得定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议，进行医疗服务管理。

第三十一条  加强支付范围和结算办法管理。

（一）医疗保险经办机构和定点医药机构应认真执行国家医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施规范标准，不得擅自扩大支付范围。

（二）药品目录中乙类药品费用首先自付5%后按本规定支付；住院床位费等支付标准按全市统一标准执行。

（三）住院期间发生的特殊检查和治疗费支付。

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、准分子立体定向放射装置（γ—刀、χ—刀）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型医疗设备进行检查治疗的费用，个人自付治疗项目费用的50%后，再按本办法规定的比例报销。

2．应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、彩色多普勒仪、体外震波碎石及心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料、血液透析、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，个人自付治疗项目费用的10%后，再按本办法规定比例报销。

3．除1、2两项规定的检查项目外，单价超出100元以上的检查治疗费和医疗用材费，个人自付10%后，再按本办法规定的比例报销。

（四）以下药品不纳入报销范围：

1．营养滋补药品；

2．部分可以入药的动物及动物肝脏器官，干（水）果类；

3．用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

4．各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

5．血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

（五）积极推行医疗费用复合式结算办法改革，促进医疗机构自我约束，抑制医疗费用不合理增长。定点医疗机构应予以配合，服从监督管理。

第三十二条　医疗保险经办机构与定点医药机构结算医疗费用时，应严格按规定审核，对不符合基本医疗支出范围的不予支付，并实行12月份预留保证金制度，年末根据其执行基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况予以处理。

第三十三条  实行医疗服务“一卡通”和“统管通算”制度。今后参保人员持社会保障卡可在全市任一定点医药机构网络内刷卡消费个人账户、办理联网就医直接结算，取消跨县（区）转院手续。参保人员在定点医疗机构住院，只需交纳个人负担的医疗费用。

第三十四条　参保人员因病情确需转往市外定点医疗机构住院治疗的，须先由我县最高级别的定点医院提出转院意见，报县医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，在３个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。

对经批准转往市外住院医疗的，其医疗费用首先自付一定比例后按三级医院的标准支付。其中转往省内、省外定点医院和市外非定点公立医院住院的，分别首先自负10%、15%、25%。未经批准到市外住院及在市外非公立医院住院的医疗费用统筹基金不予支付。

第三十五条  参保人员到定点门诊药店就医购药，其个人账户资金支付的费用，由县医疗保险经办机构每月与医疗保险定点门诊药店统一结算。

     第三十六条  参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急诊在公立医院发生住院的，应在住院后两个工作日内通知我县医疗保险经办机构备案，经核实情况属实的，其符合规定的住院医疗费用首先自付15%，再按本办法规定的三级医院就医的支付标准支付。

第三十七条  异地安置的退休人员的住院费及特殊疾病门诊费用，先由个人垫资，半年审核报销一次。

驻外地办事机构的人员，发生的住院医疗费用，凭当地定点医院的住院病历复印件、用药清单、住院结算单据等有关资料到县医疗保险经办机构审核报销。

第六章　附则

第三十八条　医疗保险监督及法律责任，依照《社会保险法》的有关规定执行。

第三十九条　二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险纳入我县城镇职工基本医疗保险。

第四十条　本办法自2012年1月1日起施行。